El dret a l’assistència sanitària és una conquesta social dels Estats democràtics de dret. Perquè això es faci efectiu requereix el concurs d’una sèrie d’elements que cal considerar: l’Estat com garant d’aquest dret i limitador també de les prestacions; les institucions sanitàries, que han de combinar l’eficiència i l’equitat; i finalment els professionals de la salut ,distribuïdors finals dels recursos.
Un dels punts a destacar en la investigació és el fet que la desigualtat en salut no sols és un problema a nivell estatal o nacional sinó que també és un problema mundial.
Aquesta constatació és allò que ha portat els teòrics de la globalització a estudiar-ne les causes i les implicacions de la desigualtat en la salut arreu el planeta. Un dels determinants socials més significatius és, sens dubte, la pobresa la qual constitueix també un dels temes cabdals de la justícia global.
En relació al tema, és important assenyalar que una de les propostes a considerar es la teoria de la justícia de Rawls, tot i que no és una teoria de la justícia sobre la salut, podem rastrejar-hi els elements necessaris tant per a la formulació d’un principi de la justícia sanitària que vagi d’acord amb els principis d’autonomia i beneficència de la bioètica[1], com per a la fonamentació d’un model de salut mixt, el qual es considera més equitatiu ja que permet un equilibri entre igualtat i llibertat. Per tant, des d’una òptica bioètica ens trobem dins d’una deontologia mèdica on s’exploren els principis de beneficència, no maleficència, autonomia i justícia. És important tenir en compte que encara que cadascun de aquests principis és independent mantenen una interconnexió entre si. D’aquesta manera, no és possible parlar de l’autonomia del pacient sense tenir en compte la tasca de beneficència per part del metge; així mateix, tampoc no es pot parlar de la relació metge-pacient sense les institucions i la
resta de personal sanitari que intervenen en aquesta relació. Per això, cal un tercer principi que intervingui entre l’autonomia i la beneficència. En aquest sentit, el principi de justícia aconsegueix unir tots dos principis (autonomia i beneficència) sota un criteri d’equitat que permet una relació adequada entre el pacient, el metge i les institucions sanitàries. A través del principi de justícia es reconeix el dret a l’assistència sanitària, que és bàsic per a l’exercici de l’autonomia del pacient, i alhora exigeix la repartició igual de beneficis i càrregues, que eviti discriminacions i injustícies en l’assistència sanitària.
Tot i això, parlar d’igualtat en matèria de salut sembla una quimera. S’ha vist prou clar amb la vacuna de la COVID-19. Posem altres exemples com unes preguntes per reflexionar: donar a tots els pacients amb insuficiència renal el ronyó que necessitin? És possible que l’Estat aconsegueixi satisfer totes les necessitats de salut de totes les persones? Què és més convenient pagar el tractament d’un vell malalt de càncer en fase terminal o el tractament d’un nen amb asma? Aquest tipus de decisions en un context d’escassetat es tornen quasi dramàtiques i demanen un criteri que faci més senzilla la presa de decisions. De fet, es podria dir que el veritable objectiu del principi de justícia és determinar en quins casos les desigualtats a l’assistència sanitària no són injustes.
D’altra banda, també és un fet innegable que amb l’augment de l’esperança de vida, l’encariment dels tractaments mèdics i l’elecció d’accions que es consideren pernicioses per la salut -com ara el sedentarisme, el tabaquisme, les addiccions i els mals hàbits alimentaris- s’ha tornat imprescindible pensar en la racionalització dels recursos de manera equitativa. Davant aquesta realitat, la justícia distributiva te una major importància i demana una major participació en l’àmbit bioètic.
Aquest Seminari m’ha servit per mirar d’entendre els arguments tant del llibertarisme, com de l’igualitarisme i de l’utilitarisme, el que cal ara potser es intentar respondre la pregunta sobre quina teoria de la justícia distributiva seria la més adequada per formular un principi de justícia sanitària vinculada amb els principis d’autonomia i beneficència de la bioètica?. Ara bé, és enmig d’aquest context on la Teoria de la Justícia de John Rawls es torna rellevant. És possible afirmar que l’obra de Rawls ha aconseguit marcar un abans i un després en la història de la filosofia política en tornar a col·locar el tema de la justícia distributiva sobre la taula de discussió. Llibertaris, igualitaris, utilitaris, comunitaris i globalitzadors, tots sense excepció han pres els principis de justícia com a equitat com un
punt de referència. Com en algun moment va arribar a afirmar Nozick de forma contundent: “avui els filòsofs de la política, o han de treballar dins de la teoria de Rawls o bé explicar per què no ho fan” (Cfr. Nozick, 1990)[1].
Ja hem dit que tot i que Rawls no parla d’una forma específica de justícia sanitària sinó que està per una teoria general de la justícia distributiva, la seva obra ha estat presa com un punt de referència per l’elaboració de diverses teories de la justícia sanitària; una d’elles, la de Norman Daniels la qual es considera com una de les obres pioneres en matèria de justícia distributiva sanitària[2]. Així mateix, es pot dir que l’obra de Rawls també és rellevant perquè a través dels seus principis aconsegueix unir dues idees que dins del liberalisme semblaven oposades entre si: igualtat i llibertat.
De fet tant la igualtat com la llibertat són dos principis que podem considerar fonamentals per una justícia distributiva sanitària. Per aquesta raó, creiem que un model de salut mixt en què hi hagi un accés tant a la salut pública com a la privada hauria de ser el més adequat per a una equitativa distribució de recursos sanitaris. Mirem d’explicar-ho.
Segons el principi de l’equitativa igualtat d’oportunitats de Rawls és necessari mitigar les desigualtats socioeconòmiques, producte de l’atzar natural, perquè les persones tinguin un punt de partida més just. A partir d’aquest principi, autors com Daniels i Dworkin enarboren la bandera de l’igualitarisme sanitari i justifiquen la responsabilitat de l’Estat de garantir el dret a un mínim d’atenció sanitària. Tanmateix, cal considerar que també es necessària la participació d’un sistema privat que permeti l’obertura d’un mercat sanitari on les persones puguin accedir a un altre tipus de serveis que no es consideren bàsics (com per exemple, cirurgies estètiques) de forma lliure i motivats per les seves preferències. Si bé és cert que la presència d’un mercat sanitari -regit per les lleis de l’oferta i la demanda i sustentat en una posició llibertària- genera una desigualtat entre les persones, quin argument podríem donar per prohibir a una persona fer ús de l’assistència privada una vegada que l’Estat ha garantit un mínim d’atenció sanitària de forma universal?. A partir d’aquest punt mirarem d’observar com lliguem la justícia distributiva de Rawls a una justícia sanitària globalitzada en un mon cada vegada més desigual. Des d’un punt
de vista metodològic, Rawls parteix de casos que es poden considerar universals (persones normals i amb capacitat per cooperar dins de la societat) per després baixar als casos particulars (persones discapacitades i malaltes), això, per tal d’explicar com s’ha d’estructurar una societat i determinar els principis bàsics que l’haurien de regular.
Escriu Rawls “para elaborar una concepción de la justicia política podemos hacer completa abstracción de la enfermedad y del accidente y considerar la cuestión fundamental de la justicia política simplemente como un problema de especificación de los términos equitativos de la cooperación entre ciudadanos libres e iguales”[1]. Tot i això, confia també que la justícia com a equitat no només pugui ajudar a resoldre aquesta qüestió sinó que pugui estendre’s també per cobrir les diferències de necessitat a què donen origen la malaltia i l’accident. Per fer l’extensió de la teoria, Rawls pren tres característiques dels béns primaris que donen als principis de justícia una certa flexibilitat per ajustar-los a les diferències entre els ciutadans en quant a les necessitats d’assistència mèdica.
En primer lloc, els béns primaris en no estar especificats amb detall en la posició original permeten que el seu contingut sigui determinat a les etapes constitucional, legislativa i judicial, una vegada que es pugui disposar de més informació i es pugui prendre en consideració les condicions socials particulars. Per a Rawls, és molt important que al moment de delinear la forma i el contingut generals dels drets i llibertats bàsics, en la posició original, es deixi prou clar el paper que juguen en el desenvolupament dels ciutadans com a persones lliures i iguals en la societat i el seu àmbit d’aplicació, d’aquesta manera, en cada etapa subsegüent el procés d’especificació serà més adequat.
En segon lloc, els béns primaris d’ingrés i de riquesa no s’han d’identificar només amb la renda i la riquesa privada. Com a ciutadans, també som els beneficiaris de la provisió per part del govern de diversos béns i serveis personals a què tenim dret, com és el cas de l’assistència sanitària, o de la provisió de béns públics, o de les mesures per garantir la salut pública (aire net i aigua lliure d’agents contaminants, per exemple). En tercer lloc, l’índex de béns primaris és un índex d’expectatives sobre aquests béns en el transcurs d’una vida completa. Aquestes expectatives s’entenen adscrites a les posicions socials rellevants dins de l’estructura bàsica. Això permet que els dos
principis(igualtat i llibertat) donin cabuda a les diferències de necessitat que sorgeixen de la malaltia i l’accident en el curs normal duna vida completa.
Amb aquestes tres característiques dels béns primaris, Rawls continua la seva exposició explicant la manera com s’apliquen els principis a les necessitats mèdiques i sanitàries dels ciutadans com a membres cooperatius normals de la societat, les capacitats de les quals cauen durant un temps per sota del mínim. Les qüestions de salut, explica Rawls[1], s’han de decidir a l’etapa legislativa i no a la posició original o en la convenció constituent, ja que l’aplicació factible dels dos principis a aquest cas depèn en part de la informació sobre la incidència de les diverses malalties i la seva gravetat, de la freqüència d’accidents i les seves causes, i moltes altres coses. A l’etapa legislativa aquesta informació està disponible, per això és on s’han de posar en marxa les polítiques de protecció de la salut pública i de provisió d’assistència mèdica. Com que l’índex de béns primaris s’entén en termes d’expectatives, un tret dels principis de justícia és la flexibilitat considerable que tenen per ajustar-se a les diverses necessitats dels ciutadans[2].
Anem ara al binomi justícia- salut a partir del llibertarisme. De fet resulta possible afirmar que en qüestions de justícia sanitària aquells sistemes de salut d’arrels llibertàries –la majoria sustentats en la teoria de Nozick– formen part del que s’ha definit com a “mercantilisme sanitari”[3]. Cal assenyalar que el mercantilisme sanitari parteix de la consideració que els recursos o serveis sanitaris són un bé més dins de la llista de béns que una persona pot consumir i, per tant, se’n pot definir la seva distribució seguint les regles del mercat i sense la intervenció de l’Estat. Les diferents argumentacions que giren al voltant del dret a la salut i a l’assistència sanitària es deriven de la distinció que hi ha entre drets positius i drets negatius. Alguns filòsofs, entre ells Norman Daniels, han assenyalat que parlar del “dret a la salut” amaga una confusió sobre el tipus de demandes que poden ser objecte d’aquest dret. La salut seria un objecte de dret equívoc. Si la mala salut d’una persona no és el resultat que algú l’hagi fet “malbé” o que algú hagi deixat de prestar-li l’assistència necessària per ser curat
sinó que és la conseqüència dels mals hàbits d’una persona. Quin dret s’ha violat ? a qui se’l pot culpar de la mala salut d’aquesta persona?[1].
En qualsevol cas és factible dir que el dret a la salut pot definir-se com un dret negatiu, és a dir, com un dret de no interferència, com són també el dret a la vida, a la llibertat d’expressió, de consciència o de pensament. El dret a la vida s’ha d’entendre com el dret que tot ésser humà té perquè ningú li tregui la vida d’una manera injusta i violenta. I per dret a la salut, es pot entendre, doncs, el dret que tota persona té perquè ningú no faci malbé la seva integritat física i mental. Segons això es podria dir que el dret a la salut és una extensió del dret a la vida . Per altra banda, el dret a l’assistència sanitària seria considerat un dret positiu. Els drets positius impliquen el deure d’ajudar el titular del dret a obtenir l’objecte d’aquest dret, com rebre educació. Donada la seva funció assistencial, els drets positius són coneguts també com a drets econòmics i socials de beneficència o assistencials.
Estirant el fil podem afirmar que per als llibertaris -en ser la justícia retributiva l’única dimensió possible de la justícia- l’única obligació que existiria envers els altres seria aquella derivada d’accions que causen danys a altres subjectes i, per tant, els individus no tenen cap dret a exigir una assistència com la que brinden els sistemes nacionals de salut. En aquest sentit per als llibertaris, la idea de drets positius és econòmicament ineficient i administrativament impossible, ja que implica la redistribució dels recursos d’acord amb les necessitats de les persones. Després d’això, el dret a l’assistència sanitària només seria un dret negatiu que contempla la llibertat d’adquirir, sense cap interferència d’un tercer, assistència en el mercat de la protecció de la salut. Mercantilisme sanitari a dojo. Amb aquestes perspectives la consigna del llibertarisme es que cal evitar que la igualtat destrueixi la llibertat. Seguint la mateixa estratègia argumentativa per la igualtat de recursos treballada en la seva obra, Dworkin construeix un model de justícia distributiva per a l’assistència sanitària que permet estendre la seva teoria cap a nous horitzons. El model sanitari que proposa se sosté sobre dues preguntes centrals: Quant, de la suma total de recursos, la societat ha de gastar en salut? i, una vegada establert això, com s’haurien de distribuir
aquests recursos?[1] A partir d’aquestes dues interrogants, Dworkin comença a dissenyar un argument prou sofisticat per donar resposta a les seves preguntes i justificar la seva proposta distributiva. De la mateixa manera que la igualtat de recursos, els fonaments d’aquest edifici argumentatiu es construeixen sobre la suposició d’una societat hipotètica. Dworkin suggereix que imaginem així una societat amb les característiques següents: 1) els membres d’aquesta societat –igual que els participants de la subhasta– reben una assignació inicial de recursos justa i equitativa; 2) tots els membres tenen un ampli coneixement sobre el cost i valor dels procediments mèdics, les conseqüències de diferents afeccions; i, finalment, 3) malgrat el coneixement mèdic que posseeixen, ignoren les probabilitats que tenen de desenvolupar alguna malaltia[2].
També és important assenyalar, que al model de justícia distributiva sanitària de Dworkin es pressuposa que hi ha determinats tractaments i procediments de diagnòstic que és legítim no brindar als ciutadans i que, per tant, només podran ser obtinguts en funció de la seva capacitat de pagament. A través d’aquest supòsit, Dworkin defineix la seva posició sobre el model d’aïllament i el principi de rescat.
Per a Dworkin, el model d’aïllament comet l’error de separar l’assistència sanitària d’altres béns que són necessaris per al desenvolupament de la vida d’una persona -com ara, alimentació, habitatge, educació- i que per tant demanen una distribució de recursos . El model d’aïllament impedeix que hi hagi una integració entre diferents béns que també són necessaris.
Segons el principi de rescat, no es pot permetre que una persona mori per manca de diners. En altres èpoques en què la biomedicina no era capaç d’oferir una curació o perllongar la vida durant diversos anys, potser es podia comprendre aquest principi. Avui, però, ja no és possible perquè l’alt cost dels tractaments i la despesa exponencial en els sistemes de salut obliguen a una racionalització dels recursos. D’aquesta manera, davant dels defensors del principi de rescat s’alcen noves veus que posen l’èmfasi en la responsabilitat de cadascú per la seva salut. D’aquesta manera, Dworkin arriba a reconèixer que l’Estat només és responsable de garantir un mínim sanitari el qual es pot determinar a través del “segur prudent i responsable”. De manera anàloga a l’argument de la igualtat de recursos, aquesta assegurança prudent i responsable també s’adquireix en un mercat d’assegurances
hipotètic. Considerant les condicions de la societat que Dworkin ha imaginat, els individus podrien comprar assistència sanitària en un mercat lliure, de la mateixa manera que adquireixen altres béns, segons les seves preferències i d’acord als seus recursos, havent estat prèviament igualades les seves circumstàncies (ibidem Dworkin, 1993: 883).
A partir d’aquestes premisses, Dworkin suposa que és possible treure les conclusions següents: 1) qualsevol que fos la quantitat destinada a l’assistència sanitària en aquesta societat (i aquesta quantitat no seria sinó la suma d’allò gastat per cadascun dels seus membres) seria la quantitat justa; i 2) sigui quina sigui la manera com es distribueixin els recursos per a l’assistència sanitària en aquesta societat, aquesta serà la distribució justa (ibídem Dworkin, 1993:888-889) Dit en altres paraules, una distribució justa dels recursos en l’assistència sanitària és aquella que una persona ben informada crea per a si mateixa mitjançant la seva elecció individual suposant que el sistema econòmic i la distribució de la riquesa en aquesta comunitat són o siguin justos. És a dir la responsabilitat de cadascú dins de la justícia distributiva, el problema potser el tenim en quan els recursos són més aviat minsos, però això per les limitacions d’aquest treball són figues d’un altre paner.
Si hi ha algun element que mereix ser tractat a partir del tema de la globalització és precisament el de la salut. La globalització és bàsicament un fenomen econòmic que ha aconseguit canviar la configuració de les relacions mercantils. Les noves lleis del mercat regides per la globalització han fomentat relacions econòmiques asimètriques que han afavorit el sosteniment i la reproducció de la pobresa. Aquest desenvolupament desigual que s’ha fet palès no només entre les nacions –riques i pobres– sinó també en l’interior de cadascuna d’elles, reclama l’atenció de la justícia distributiva.
Per aquesta raó, alguns filòsofs com Thomas Pogge –que enarborant la bandera de la justícia global– han fet sonar la seva veu i de forma contundent han qüestionat: “Per què nosaltres, ciutadans dels pròspers estats occidentals, no trobem moralment preocupant, com mínim, que un món enormement dominat per nosaltres i pels nostres valors proporcionem unes posicions de partida i unes oportunitats tan deficients i tan inferiors a tantes persones?”[1]. Segons Pogge, l’important no és només la distribució dels avantatges o les desigualtats que un cert esquema institucional produeix, sinó també les vies causals per les quals les
institucions produeixen aquests béns i mals[1]. Agafem el seu argumentari i direm que un problema de justícia global i de responsabilitat moral, sobretot dels ciutadans dels països més rics, es precisament el tema de la salut. Curt i ras, una de les qüestions que més hauria de preocupar la teoria de la justícia global és l’enorme desigualtat de salut que hi ha al món.
En aquest sentit, es pot afirmar que el principal determinant social de la salut és la pobresa. Però, l’ eradicació de la pobresa o dels seus efectes més perniciosos per a la salut, tot i ser el principal objectiu d’una bona política de reducció de les desigualtats globals de salut, tampoc no és suficient per acabar amb aquesta desigualtat. La raó és que la desigualtat de salut no la pateixen només els més pobres, sinó tots els segments socials. Això significa que les desigualtats de salut es correlacionen directament amb els nivells socioeconòmics, és a dir, com més alt és el nivell social i econòmic de les persones millor salut tenen i l’esperança de vida també és més gran. D’aquesta manera, es podria dir que també hi ha una desigualtat de salut entre les persones riques i les molt riques i no només entre els pobres i els rics.
Com ja hem dit, la majoria de les discussions que giren al voltant del dret a la salut i a l’assistència sanitària es deriven de la distinció que hi ha entre drets positius i drets negatius. el dret a la salut es pot definir com un dret negatiu, és a dir, com un dret de no interferència, mentre que el dret a l’assistència sanitària és considerat un dret positiu. Els drets positius impliquen el deure ajudar el titular del dret a obtenir l’objecte d’aquest dret. Tot i això, encara que fem aquesta distinció és important assenyalar que tant els drets positius com els drets negatius són considerats drets humans ja que tots dos permeten la realització i lliure autodeterminació de la persona. Lligar la pobresa i la salut per un autor com Thomas Pogge, significa que el problema de la pobresa extrema és responsabilitat –en major o menor mesura– dels països i/o persones influents que viuen als països rics i, per tant, tenim el deure moral d’assistir els pobres del món. Amb la proposta de Pogge val la pena de reflexionar-hi una mica més. El que crida l’atenció de la proposta de Pogge és que l’estratègia que pren per complir els seus postulats es basa en arguments liberals, cosa inusual si es té en compte que el que es tracta és que els rics es comprometin a millorar les condicions dels pobres per raons de
justícia i no merament caritatives o humanitàries. Pogge parteix del típic argument liberal que els individus lliures han de ser responsables de les conseqüències que es produeixen a partir de les seves accions, com a individus i com a membres d’una comunitat que actua en nom seu. En una concepció liberal de la justícia, ningú no dubta que no cal malmetre injustificadament els altres i que, si ho fem, tenim l’obligació moral de reparar aquest dany –no hi ha llibertat sense responsabilitat– i això és amb independència de si la persona danyada és un estranger o nacional, o si infligim el dany al nostre país o a un altre.
La pobresa que pateix més de la meitat de la població del món posa en risc la seva salut i supervivència. És una realitat que els pobres del món enfronten molts més perills ambientals que la resta de les persones: des d’aigua contaminada, brutícia, pol·lució i altres problemes.. Els pobres no tenen els mitjans per fer complir els seus drets legals o per pressionar perquè es facin reformes polítiques. A més, estan obligats per extremes necessitats a incórrer en altres riscos que poden afectar la seva salut, com ara acceptar treballs perillosos en prostitució, mineria, construcció, serveis domèstics, tèxtils, sense cap tipus de protecció o seguretat . Tots aquests factors posen en risc o agreugen la salut de les persones que viuen en condicions de pobresa.
Finalment per acabar i potser millor dir punt i seguit, per a la majoria dels nacionalistes, entre ells Nagel, un autor també treballat en aquest Seminari, parlar de justícia global és una mera il·lusió perquè només és a l’interior dels Estats on es pot aplicar la justícia. Així mateix, consideren que els deures amb els pobres del món només es poden considerar com a deures de caritat, altruisme o humanitat. Per contra, els globalistes –com Pogge– consideren que l’existència de la pobresa extrema representa un problema moral per a la humanitat en la seva totalitat i, per tant, consideren els deures davant dels pobres del món com a deures de justícia. Reivindicar la bioètica per construir unes societats més igualitàries en un mon globalitzat aquesta seria la divisa final de la nostra aproximació.
[1] Thomas Pogge(2013) pàg.266 Entrevista a Thomas Pogge per Dilemata” en Dilemata, año5, no. 13, pp. 265-282
[1] Thomas Pogge (2005)La pobreza en el mundo y los derechos humanos, pág.15Ed. Paidós, Barcelona.
[1] Dworkin, Ronald (1993) Justice in the Distribution of Health Care a https://lawjournal.mcgill.ca/wp-content/uploads/pdf/4236093-Dworkin.pdf
[2] Ibídem Cfr. Dworkin, 1993: 890
[1] Daniels, Norman (1985) Just Health Care Care edició digital,pág. 6 :” If my poor health is not the result of anyone’s doing- or failing to do-…i ss.. Extending Rawls’s theory to health care Cambridge University Press,
[1] Rawls John,(2012) Teoria de la justícia ed.digital pág.186 i ss. FCE, Mèxic
[2] Rawls, John (2012) La justícia como equidad pag.229 punt 51.6. Editorial Paidós, Barcelona
[3] Zúñiga- Fajuri, Alejandra (2011) Teorias de la justícia distributiva: una fundamentación moral del derecho a la protección de la salud Convergencia, Revista de Ciencias Sociales ISSN 1405-1435, UAEM, núm. 55, enero-abril 2011, pp. 191-211…” Analizar la teoría de la justicia del libertarismo resulta necesario, pues sirve de apoyo a las tesis del llamado “mercantilismo sanitario”, las cuales avalan la idea de que el Estado deje la distribución del cuidado sanitario al libre mercado, renunciando a su política impositiva tendiente a asegurar a los más pobres un mínimo sanitario decente”.
[1] Rawls, John (2012) La justícia como equidad pag.227 i ss. Editorial Paidós, Barcelona
[1] Nozick, Robert (1990) Anarquía estado y utopia pág.167 edició digital, FCE, México
[2] Daniels, Norman(1985) Just Health Care edició digital,pág. 42 Extending Rawls’s theory to health care Cambridge University Press,
[1] la bioètica és un saber interdisciplinar que té com a objecte l’estudi de la moralitat de les accions humanes que incideixen en la vida en general i en la vida humana en particular. Les disciplines que col·laboren a construir la bioètica són entre d’altres la biologia, la medicina, antropologia, ètica, dret, ecologia, sociologia i política.
Escriptures 